以下是医院病情证明的通用模板，供参考：
一、基本信息栏
| 项目 | 填写内容 |
|---|---|
| 患者姓名 | [患者全名] |
| 性别 | [男/女] |
| 出生日期 | [YYYY年MM月DD日] |
| 身份证号码 | [18位数字] |
| 工作单位/家庭住址 | [具体地址] |
| 联系电话 | [手机号码] |
二、主诉及病史
| 项目 | 填写内容 |
|---|---|
| 主诉 | [主要症状简述] |
| 病史 | [既往病史、家族病史等] |
三、诊断结果
| 项目 | 填写内容 |
|---|---|
| 诊断 | [疾病名称及诊断依据] |
| 并发症（如有） | [如高血压、糖尿病等] |
四、治疗方案及效果
| 项目 | 填写内容 |
|---|---|
| 治疗方案 | [药物、手术等具体措施] |
| 治疗效果 | [症状改善情况描述] |
| 医师建议 | [如转诊、康复建议等] |
五、医生建议
| 建议内容 | 填写内容 |
|---|---|
| 进一步治疗建议 | [如上级医院转诊] |
| 日常注意事项 | [饮食、作息等] |
| 定期复查建议 | [复查时间、项目等] |
六、注意事项
-
本证明仅反映就诊时（或就诊期间）的情况，用于[具体用途]；
-
未盖医院公章或涂改无效；
-
仅限医疗相关机构使用，不得用于其他证明。
示例：精神科病情证明
| 患者姓名 | 性别 | 出生日期 | 诊断 | 治疗方案 | 复查结果 | 医师建议 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 苏磊 | 男 | 1984年9月4日 | 轻度抑郁症 | 药物+心理调整 | 症状达标、康复 | 建议正常工作，避免压力源 |
填写说明
-
时效性 ：病情可能随时间变化，建议在病情稳定后开具；
-
盖章要求 ：需加盖医院公章方为有效；
-
信息核对 ：患者及家属需核对所有信息，避免遗漏或错误。
如需特定科室的详细模板（如精神科、外科等），可参考医院官方模板或医保部门要求。
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