浙江“4·17”重大火灾事故调查报告揭示了11人死亡的惨痛教训，直接原因系违法电焊引燃违规存放的易燃物，叠加厂房违法改建、消防设施缺失等多重隐患，最终导致悲剧发生。
- 事故核心原因：电焊工无证操作引发火灾，拉丝调制漆等易燃物违规存放加速火势蔓延。厂房擅自改变使用性质，疏散楼梯和消防设施不达标，形成“烟囱效应”致使有毒烟气迅速扩散至三层，阻碍人员逃生。
- 责任追查与处理：9名企业责任人被刑事强制措施，20名公职人员被问责。调查报告指出企业主体责任缺失、监管漏洞及地方安全排查流于形式等问题。
- 暴露的深层问题：涉事企业未开展应急演练，员工缺乏逃生能力；第三方安全服务形同虚设，地方政府对违法建筑监管不力。
- 整改与警示：报告提出强化动火作业审批、严格厂房用途监管、完善消防设施等建议，强调落实“人民至上、生命至上”理念，要求企业、监管方和社会三方协同筑牢安全防线。
此次事故再次敲响安全生产警钟，唯有压实责任、消除隐患，才能避免悲剧重演。
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