医师处方权申请表模板通常包含以下核心内容，具体格式可能因医院要求略有差异。以下是综合权威信息整理的模板要点：

一、基础信息

1. 申请人信息

   • 姓名、性别、出生年月、身份证号、照片、学历、职称、执业证书编码、执业类别、所在科室、执业级别。

2. 工作经历

   • 住院医师/实习经历（包括科室、工作时长及掌握的临床技能）。

二、处方权限申请

1. 权限类别

   • 门诊部惯例药品处方权、住院部惯例药品处方权、麻醉和第一类****处方权、抗生素处方权（分非限制级、限制级、特殊级）。

2. 申请声明

   • 说明通过资格考试、实习时间及掌握的诊疗规范，申请授予相应处方权限。

三、审批流程

1. 医院审批

   • 需科室主任、医务科、分管院长签字确认，附执业证书复印件、职称证书复印件。

2. 备案信息

   • 医院留存处方权编号及备案登记信息，部分医院需填写负责人签字。

四、注意事项

• 模板来源 ：建议优先参考医院官方发布的最新版模板，或通过正规渠道获取。

• 权限范围 ：申请时需明确标注具体权限类别，避免遗漏。

以上模板为通用框架，实际填写时需结合所在医院的具体要求调整细节。