在病历质量评价体系中，得分在 75 分至 89 分之间（含 75 分但不含 90 分）的病历被评为乙级病历，而得分在 75 分以下的则被判定为丙级病历。以下为您详细介绍两者的评审标准：

• 乙级病历评审标准：
  • 上级医师查房记录：患者入院 48 小时内须完成上级医师查房记录，若缺失或未按时完成，会被评为乙级病历。
  • 有创诊疗操作记录：操作完成后应即刻书写，内容涵盖操作名称、时间、步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名等，若无记录则为乙级病历。
  • 会诊记录：常规会诊需 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场并在会诊结束即刻完成记录，有会诊医嘱却无会诊记录单的病历会被评为乙级。
  • 疑难病例讨论：确诊困难或疗效不确切病例应及时讨论，内容包含讨论日期、主持人、参加人员信息、具体讨论意见及主持人小结意见等，未进行讨论的病历属于乙级。
  • 抢救记录：抢救结束后 6 小时内完成，记录病情变化、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及职称等，时间精确到分钟，有抢救却无记录或未按时完成的病历为乙级。
  • 交接班记录、转科记录、阶段小结：患者住院时间长，经治医师每月需总结病情，若缺少阶段小结则病历为乙级。
  • 术前讨论记录：特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批，缺批文会被评为乙级；请外院专家会诊或手术同样需科室申请并报医务处审批，缺批文为乙级。
  • 术后首次病程记录：由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录 3 天，缺少术后首次病程记录的病历为乙级。
  • 病危（重）通知书：各项需填写完整，1 式 3 份，分别交给患者、归入病历保存、交医教部，有病危（重）医嘱却无病危（重）通知书的病历为乙级。
  • 死亡病历：死亡病历中必须有死亡医学证明，若无则为乙级；死亡病历中患者死亡时间在临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等多处记录不一致，有一处不一致即为乙级。
  • 知情同意书：因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书及授权委托书，若亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致，病历为乙级。
  • 医嘱单：每项医嘱要有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名，缺少签名的病历为乙级。
  • 辅助检查报告单：辅助检查报告单应与医嘱相符且完整无遗漏，不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单，病历会被评为乙级。
  • 书写基本要求：各种记录需有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名，非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名，缺少手写签名的病历为乙级。
• 丙级病历评审标准：
  • 病案首页：各项目需填写完整、正确、规范，若首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果，病历为丙级。
  • 入院记录：执业医师应在患者入院后 24 小时内完成入院记录，且书写形式符合要求，若缺入院记录（或未在规定时间内完成）或非执业医师书写，病历为丙级。
  • 首次病程记录：经治医师或值班医师应在患者入院 8 小时内完成首次病程记录，缺首次病程记录、未在规定时间内完成或非执业医师代写，病历为丙级。
  • 病重（病危）患者护理记录：护士应根据相应专科的护理特点书写，缺少病重（病危）患者护理记录的病历为丙级。
  • 术前讨论记录：1 级及 1 级以上手术应在术前 24 小时内完成手术前讨论，不同级别手术按规定进行相应范围讨论且手术者需参加，未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加的病历为丙级。
  • 手术记录：手术记录由手术者书写，应在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者签名，缺手术记录或未按时完成的病历为丙级。若使用人体植入物，病历中应有植入医疗器械使用登记表（含条形码），若无则为丙级。
  • 麻醉术前访视记录：1 级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估，缺麻醉术前访视记录的病历为丙级。
  • 麻醉记录：1 级及以上手术由麻醉医师完成并进行麻醉中病情评估，缺少麻醉记录的病历为丙级。
  • 麻醉术后访视记录：1 级及以上手术由麻醉医师术后完成并进行麻醉后病情评估，缺麻醉术后访视记录的病历为丙级。
  • 手术风险评估记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方应在术前 24 小时内对病情进行手术风险评估并在相应栏目中签名，缺少手术风险评估记录的病历为丙级。
  • 手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方应共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，缺手术安全核查记录的病历为丙级。
  • 手术物品器械清点记录：体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成，缺少该记录的病历为丙级。
  • 出院记录：应在患者出院后 24 小时内完成，缺出院记录或未在规定时间内完成的病历为丙级。
  • 死亡记录：需在患者死亡后 24 小时内完成，缺死亡记录或未在规定时间内完成的病历为丙级。
  • 死亡病例讨论记录：应在患者死亡后 1 周内完成，缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成的病历为丙级。
  • 知情同意书：手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，均应有患方签署意见并签名的知情同意书，缺少知情同意书的病历为丙级。因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书及授权委托书，缺少必要的授权委托书的病历为丙级。
  • 辅助检查报告单：已输血（包括备血）病例应有输血前常规检查项目（血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体），缺少输血前常规检查项目的病历为丙级。
  • 书写基本要求：严禁涂改、伪造病历内容，计算机打印的病历应符合病历书写要求，若因涂改、伪造病历内容或复制导致严重错误，病历为丙级。产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确，缺新生儿脚印和母亲右手拇指印或新生儿性别错误的病历为丙级。规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息，排序正确，内容齐全，不缺页、少页，若整页缺失则病历为丙级。

病历质量关乎医疗质量和患者安全，无论是乙级病历还是丙级病历的评审标准，都对医疗记录的规范性、完整性、准确性等方面提出了严格要求。医疗机构和医务人员应高度重视，严格按照标准书写病历，以保障医疗工作的顺利开展和患者权益。