乙级和丙级病历的判定标准主要基于病历完整性、时效性、记录规范性及关键医疗流程的缺失情况,其中丙级病历存在“单项否决”机制,直接判定为不合格病历,而乙级病历多为重要但非致命性缺陷的累积。
乙级病历常见判定标准
- 基础规范问题:如医疗与护理记录矛盾、病历缺页或修改未签名。
- 时效性缺陷:未在24小时内完成入出院记录、手术记录或首次病程记录。
- 关键内容缺失:无主治医师签名的诊疗方案、危重患者缺上级医师查房记录、手术无术前讨论结论等。
丙级病历核心判定标准
- 绝对性缺陷:如无入院记录、手术记录、死亡记录或麻醉文件,直接判定为丙级。
- 流程违规:未完成术前安全核查、体腔手术无器械清点记录、植入物无登记表等。
- 严重错误:病历错误引发医疗事故或存在整页缺失、涂改等原则性问题。
总结:乙级病历可通过整改提升,而丙级病历需彻底重写或补充,医疗机构需严格把控关键环节以避免法律与质控风险。