个人因病低保申请书模板

一、基本信息

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，出生年月：[具体日期]，身份证号：[18位号码]，现居住地址：[详细住址]。

二、家庭情况

1. 家庭成员 ：[配偶/子女/父母姓名及年龄]，[婚姻状况][健康状况]

2. 收入来源 ：[工资收入/务农收入/亲属救济等]，年收入约[具体金额]

3. 经济困难 ：因疾病导致收入锐减，无法承担医药费及基本生活开支，家庭负债累计[具体金额]。

三、疾病情况

1. 主要病症 ：[高血压/糖尿病/再生障碍性贫血等]，确诊时间：[具体日期]

2. 治疗需求 ：需长期服药/手术/康复护理，费用预估[具体金额]

3. 健康影响 ：疾病导致丧失劳动能力，生活无法自理[具体描述]。

四、低保申请理由

因家庭收入严重不足，且疾病治疗费用高昂，已通过亲属救济勉强维持生活，现特向政府申请低保补助，以保障基本医疗和生活需求。

五、申请承诺

承诺如实提供家庭及疾病信息，配合相关部门审核，接受低保资金监管，用于指定用途。

六、附件材料

1. 家庭收入证明（工资流水/务农收入凭证）

2. 医疗诊断证明（医院病历/费用清单）

3. 家庭财产证明（房产/车辆登记信息）

4. 其他相关材料（如低保证明、亲属关系证明）

七、结尾

申请人：[签名]

日期：[申请日期]

注意事项 ：

1. 申请书需根据当地低保政策调整内容，如农村与城市低保申请条件可能不同；

2. 附件材料需真实有效，建议提前咨询社区或民政部门获取具体要求；

3. 若已享受其他救助（如医疗救助），需在申请中说明情况。