异地就医材料申请书模板需包含个人基本信息、就医信息、申请理由及材料清单等核心内容，具体格式如下：

异地就医材料申请书模板

一、个人基本信息

• 姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、参保地、常住地址。

二、就医信息

• 异地医院名称（需为医保定点医院）、医院等级、科室、主治医生、预计住院时间。

三、申请理由

• 说明长期居住异地原因（如工作调动、子女教育等）及当前就医必要性，可附疾病诊断证明或病历复印件。

四、申请材料清单

1. 必备材料 ：身份证复印件、医保卡复印件、异地医院诊断证明；

2. 补充材料 ：费用明细清单、发票、出院证明、门特申请单（门诊特定项目需提供）。

注意事项

1. 医院选择 ：优先选择医保定点医院，未建立医保的地区可选镇级以上公立医院；

2. 盖章流程 ：需单位/社区盖章（破产企业/个体除外），部分地区需医保部门签章；

3. 时效性 ：出院后3个月内报销需提供住院费用明细等材料。

模板示例

（参考道客巴巴、百度文库等平台提供的规范模板）