给药错误是医疗安全的核心挑战，其根本原因包括人为操作失误（如疲劳、疏忽）、系统缺陷（如电子病历设计漏洞）及管理漏洞（如培训不足）。整改需多管齐下：强化双人核对机制、优化药品包装标识、引入智能预警系统，并建立持续改进的文化。
-
人为因素主导错误发生
医护人员疲劳、沟通不畅或知识不足是主要诱因。例如，剂量计算错误占事件总量的35%，而相似药品混淆占28%。解决方案包括：定期模拟训练、标准化沟通工具（如SBAR交接模板），以及强制休息制度。 -
技术系统缺陷放大风险
电子医嘱系统缺乏自动剂量校验功能，或药品库存管理混乱，导致错误传递至执行环节。整改需升级信息系统，嵌入AI剂量算法，并采用条形码扫描匹配患者与药品。 -
管理流程漏洞需制度化修补
未落实“三查七对”制度、高危药品未分区存放等问题，反映流程监管缺失。建议建立药品管理闭环：从采购到给药全程数字化追踪，并设立独立药事质控小组。 -
文化改进与患者参与
鼓励无惩罚不良事件上报，结合患者教育（如用药清单核对）。数据显示，主动报告机制可使错误率下降40%。
医疗安全无小事。通过技术赋能、流程重构与文化重塑，可将给药错误从“事后补救”转为“事前预防”。定期复盘案例、迭代措施，是持续提升的关键。
本文《给药错误不良事件原因分析及整改措施》系辅导客考试网原创，未经许可，禁止转载！合作方转载必需注明出处：https://www.fudaoke.com/exam/2577576.html