给药错误的原因及改进措施可归纳为以下五个方面，结合权威信息源进行系统分析：

一、主要原因分析

1. 人为因素

   • 专业能力不足 ：低年资护士对药品特性、适应症等认知不足，易导致用药错误。

   • 工作压力与疲劳 ：医护人员工作量大、交接班频繁，易疏忽核对流程。

   • 沟通不畅 ：医护、护患信息传递错误，影响用药准确性。

2. 流程与制度缺陷

   • 操作规范不严格 ：未严格执行“三查七对”或“双人核对制”，易遗漏关键步骤。

   • 交接班制度薄弱 ：交接班时重点药物核对不彻底，易引发差错。3. 患者相关因素

   • 依从性差 ：患者自行调整用药方案，干扰治疗进程。

   • 特殊人群风险 ：老年/儿童患者因沟通或认知障碍，易发生用药错误。

3. 环境与资源限制

   • 工作环境干扰 ：交接班时段、病房嘈杂等外部因素增加操作失误概率。

   • 人力资源不足 ：护士人均分管患者过多，导致信息掌握不全。### 二、改进措施

4. 强化人员培训与教育

   • 加强岗前及在职培训，重点考核操作规范和应急处理能力。

   • 定期开展医疗安全教育，提升职业责任感和风险意识。

5. 优化工作流程与制度

   • 完善“四查十对”流程，严格执行身份识别和药品核对。

   • 建立科学交接班制度，明确重点药物交接内容。

6. 提升患者管理能力

   • 加强用药指导，确保患者理解用药意义及注意事项。

   • 针对特殊人群制定个性化用药方案。

7. 改善工作环境与资源保障

   • 合理安排工作时间，减少交接班时段的差错风险。

   • 优化病房布局，减少干扰因素，同时增加护理人员配备。5. 建立长效监督与考核机制

   • 定期开展质量检查，对差错事件进行追责分析。

   • 将用药安全纳入绩效考核体系，强化制度执行力度。

通过系统化分析原因并针对性改进，可有效降低给药错误发生率，保障患者用药安全。