以下是驾驶员体检表填写样本的详细说明,综合多个版本要求整理而成:
驾驶员体检表填写样本
一、个人信息部分
项目 | 填写要求 |
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姓名 | 全名(与身份证一致) |
性别 | 男/女 |
出生日期 | 年-月-日 |
国籍 | 中国/其他 |
身份证号码 | 18位完整号码 |
联系电话 | 警号或手机号 |
邮寄地址 | 工作单位或常住地址 |
申请准驾车型代号 | 与驾驶证一致(如C1、A2等) |
档案编号 | 工作单位统一编号 |
二、体格检查项目
项目 | 填写要求 |
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身高(cm) | 约束在150-180cm范围内 |
体重(kg) | 约束在45-80kg范围内 |
血压(mHg) | 收缩压≤140/舒张压≤90mmHg |
视力 | 左眼矫正后视力≥0.8,右眼≥0.6,无红绿色盲 |
听力 | 双耳均能辨别声音方向,佩戴助听器需声明 |
躯干和颈部运动功能 | 能自主坐立、抬头、转头等基本动作 |
上肢运动功能 | 上肢完整,无缺失或严重功能障碍 |
下肢运动功能 | 双下肢完整,无缺失或严重功能障碍,能自主坐立 |
色辨力 | 能准确区分红绿灯(通过色盲卡测试) |
三、病史与药物使用
项目 | 填写要求 |
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疾病史 | 如心脏病、糖尿病、高血压等需具体说明 |
手术史 | 如眼部手术、脊椎手术等需详细说明 |
药物使用情况 | 长期服用药物需注明名称、剂量、使用时间(如需评估药物影响) |
家族史 | 如直系亲属有遗传性疾病(如糖尿病、精神病等)需声明 |
四、其他注意事项
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表格规范
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使用黑色/蓝色墨水笔填写,字体工整,不得涂改;
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选择项目需在对应符号后打“√”,未选项目留空。
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签字要求
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“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由申请人本人填写;
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医疗机构填写项(如医生姓名、执业证号)及医生签字必须由执业医生完成。
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特殊情况处理
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肢体不健全者需在对应栏位注明缺失部位及程度;
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若委托他人代理,需提供代理人身份证明及授权委托书。
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五、示例填写片段
姓名 | 张三 | 性别 | 出生日期 | 身高(cm) | 体重(kg) | 联系电话 | 申告事项 |
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身体状况 | - | - |