驾驶员体检表填写样本

以下是驾驶员体检表填写样本的详细说明,综合多个版本要求整理而成:

驾驶员体检表填写样本

一、个人信息部分

项目 填写要求
姓名 全名(与身份证一致)
性别 男/女
出生日期 年-月-日
国籍 中国/其他
身份证号码 18位完整号码
联系电话 警号或手机号
邮寄地址 工作单位或常住地址
申请准驾车型代号 与驾驶证一致(如C1、A2等)
档案编号 工作单位统一编号

二、体格检查项目

项目 填写要求
身高(cm) 约束在150-180cm范围内
体重(kg) 约束在45-80kg范围内
血压(mHg) 收缩压≤140/舒张压≤90mmHg
视力 左眼矫正后视力≥0.8,右眼≥0.6,无红绿色盲
听力 双耳均能辨别声音方向,佩戴助听器需声明
躯干和颈部运动功能 能自主坐立、抬头、转头等基本动作
上肢运动功能 上肢完整,无缺失或严重功能障碍
下肢运动功能 双下肢完整,无缺失或严重功能障碍,能自主坐立
色辨力 能准确区分红绿灯(通过色盲卡测试)

三、病史与药物使用

项目 填写要求
疾病史 如心脏病、糖尿病、高血压等需具体说明
手术史 如眼部手术、脊椎手术等需详细说明
药物使用情况 长期服用药物需注明名称、剂量、使用时间(如需评估药物影响)
家族史 如直系亲属有遗传性疾病(如糖尿病、精神病等)需声明

四、其他注意事项

  1. 表格规范

    • 使用黑色/蓝色墨水笔填写,字体工整,不得涂改;

    • 选择项目需在对应符号后打“√”,未选项目留空。

  2. 签字要求

    • “本人申告事项”栏和“本人签字”必须由申请人本人填写;

    • 医疗机构填写项(如医生姓名、执业证号)及医生签字必须由执业医生完成。

  3. 特殊情况处理

    • 肢体不健全者需在对应栏位注明缺失部位及程度;

    • 若委托他人代理,需提供代理人身份证明及授权委托书。

五、示例填写片段

姓名 张三 性别 出生日期 身高(cm) 体重(kg) 联系电话 申告事项
身体状况 - -
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