2025年国家医保局最新政策主要围绕医保监管、支付改革、药品耗材管理、参保权益及服务优化展开，具体如下：

一、医保监管体系升级

1. 智能审核与信用惩戒

   • 全国二级以上医院强制接入智能审核系统，利用量子计算技术提升处理效率（如山东某三甲医院通过AI追回假手术资金1200万元）。

   • 建立"医保信用分"制度（满分1000分），低于600分纳入重点监管，并实施"黑名单"联合惩戒。

二、支付改革深化

1. DRG付费与创新支付模式

   • DRG付费版本升级，病组数量从2024年的618组增至2025年的850组，支持中药按项目付费及中医优势病种加成支付。

   • 推出"疗效保险"模式（覆盖CAR-T疗法）和慢性病管理"人头包干费"试点（如糖尿病）。

三、药品耗材管理优化

1. 集采扩面与医保目录调整

   • 第九批集采平均降价56%，新增国产ADC抗癌药；建立"孤儿药"绿色采购通道。

   • 发布《医保中药饮片编码标准》，上线道地药材溯源系统。

四、参保人权益提升

1. 个人账户与异地就医

   • 家庭共济账户可支付疫苗接种等预防性医疗，北京等地试点"医保亲情卡"（子女代办）。

   • 职工医保个人账户资金跨省共济使用，2025年底前90%统筹区实现给近亲属支付医疗费用。

五、服务与效率优化

1. 即时结算与数字化服务

   • 实现医保与定点机构即时结算，2025年底前80%统筹区完成；推广"数字人"智能导诊。

   • 推进医药产品挂网全国联审通办，简化企业申报流程。

六、重点领域专项治理

1. 飞行检查与违规处理

   • 针对肿瘤、麻醉、重症医学等领域的重复收费、虚构项目等问题开展专项检查，对自查不力或弄虚作假机构从重处理。

以上政策通过技术升级、支付创新、服务优化等多维度提升医保体系效能，同时强化监管确保基金安全。