属于骗保
根据相关法律法规和搜索结果,摔伤第三方且未由第三方承担责任时,通过医保结算属于骗保行为。具体分析如下:
一、医保报销的基本条件
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责任归属明确
医保仅对 非第三人责任 的医疗费用予以报销。若医疗费用依法应当由第三人负担(如交通事故、工伤等),则不纳入医保支付范围。
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不存在其他支付渠道
若事故已由第三方保险公司赔付,且个人无需承担任何责任,则无需通过医保报销。医保基金与商业保险公司是两个独立的支付体系,重复报销属于违规行为。
二、具体情形分析
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第三方已赔付且个人无责 :若事故损失已由第三方保险公司全额或部分赔付,且个人无需承担任何费用,则不能再通过医保报销。
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第三方不赔付或无法确定 :在第三方不支付或无法确定责任人的情况下,医保基金可先行支付,但后续有权向第三人追偿。
三、法律后果
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骗保处罚
以欺诈手段获取医保报销属于《社会保险法》第八十八条规定的骗保行为,需承担以下后果:
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被责令退回骗取的医保金;
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处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;
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暂停医疗费用联网结算3个月至12个月。
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刑事责任
若故意编造事故原因(如谎称自己摔伤),可能构成保险诈骗罪,需承担刑事责任。
四、建议
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及时沟通第三方 :事故发生后应立即联系对方保险公司或责任人,避免因信息滞后影响赔偿流程。
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保留证据 :妥善保存事故证明、医疗费用单据等材料,以备后续可能的法律程序。
摔伤第三方且未由第三方承担责任时,通过医保结算属于骗保,不仅无法获得报销,还可能面临罚款和法律责任。