以下是一个工艺安全检查表格的模板，综合了多个权威来源的编制要点，供参考：

工艺安全检查表模板

一、基本信息栏

二、工艺指标与操作规范

1. 工艺指标控制

   • 是否严格执行《生产工艺管理制度》《产品质量管理制度》

   • 工艺参数是否在安全限值范围内，偏差是否及时纠正

   • 原材料、燃料的理化性质是否登记备案

2. 操作规程执行

   • 按《工艺作业指导书》规范操作，巡回检查记录完整

   • 关键部位和危险点是否定期监控并记录

三、现场管理

1. 设备维护与卫生

   • 设备、设施运行参数正常，维护保养记录及时

   • 生产现场清洁卫生，符合设备运行环境要求

2. 安全装置与防护

   • 安全附件（如联锁装置、报警系统）是否完好有效

   • 劳动防护用品是否正确佩戴

四、安全管理制度

1. 制度执行情况

   • 《安全生产制度》《巡回检查制度》《交接班制度》是否落实

   • 变更管理、隐患排查及应急处理流程是否规范

2. 记录与档案

   • 操作记录、交接班记录真实完整，日志字迹清晰

   • 工艺卡片、安全评估报告等档案齐全

五、隐患排查与整改

• 隐患识别 ：通过定期检查、员工反馈等方式识别潜在隐患

• 整改措施 ：对发现的问题制定整改计划并跟踪落实

检查标准与评价建议

• 符合性评价 ：根据检查结果打分（如合格/不合格）

• 主要问题 ：记录未达标项及整改期限

附：说明与建议

• 该模板需结合具体工艺流程调整检查项目

• 建议每月进行一次全面检查，重点关注工艺参数和设备状态

• 对重大隐患需立即报告并启动应急预案

（注：实际使用中可根据企业需求增加专项检查模块，如化学品管理、压力容器检查等）