工亡事故反思报告的撰写需围绕事故原因分析、管理漏洞剖析及改进措施展开，具体可参考以下要点：

一、事故原因分析

1. 直接原因 ：明确事故发生的直接行为（如违章操作、设备故障等），例如职工横跨作业线、天车吊运转向架未避让等。

2. 间接原因 ：分析管理漏洞，包括安全意识淡薄（管理人员放任违章）、隐患排查不彻底（危险源仅辨识未防控）、制度执行偏差（如“三违”行为未及时制止）等。

二、管理漏洞剖析

1. 安全意识不足 ：管理人员对违章行为视而不见，导致“小而广”的安全隐患积累。

2. 监督执行不力 ：安全检查流于形式，缺乏考核机制，隐患整改不及时。

3. 制度执行偏差 ：危险源控制措施失效，标准化作业程序未严格执行。

三、改进措施

1. 强化安全意识 ：通过培训、案例教育提升管理人员和职工的安全意识，杜绝好人主义思想。

2. 严格监督执行 ：建立隐患排查闭环管理，对“三违”行为零容忍，落实安全考核机制。

3. 完善制度体系 ：修订危险源辨识与防控标准，强化高危作业方案制定与执行。

四、结语

强调安全工作的持续性和系统性，例如“安全工作没有终点，只有开始”，通过“边揭查边整改”形成动态管理闭环。