以下是电梯自检报告的模板，综合多个权威来源整理而成，供参考：

电梯自检报告模板

一、基本信息

1. 报告编号

   填写唯一标识符（如：2025EX-001）

2. 报告日期

   年/月/日（如：2025-04-27）

3. 设备信息

   • 型号 ：

   • 制造单位 ：

   • 安装地点 ：

   • 使用单位 ：

   • 额定载重量 ：

   • 层站门数 ：

   • 控制方式 ：

二、自检项目与结果

1. 电梯运行情况

   • 轿厢运行平稳，无异常颤动或卡阻现象

   • 门廊灯光、楼层显示板、按钮功能正常

2. 安全装置

   • 限速器、制动装置灵敏可靠，防止超速

   • 门锁安全可靠，无开锁漏门风险

   • 紧急报警装置和光幕检测有效

3. 乘载性能

   • 限速器与计重装置准确检测负荷，符合规范

   • 载重能力与乘客比例达标

4. 机械部件

   • 标准节、吊笼无变形或锈蚀，连接螺栓紧固

   • 齿轮、导轨润滑良好，运行范围无障碍

三、管理措施

1. 人员资质

   • 操作人员持特种作业证上岗，定期培训

2. 维护保养

   • 按期进行专业维护，记录维护日志

3. 安全制度

   • 建立健全安全管理制度，定期演练应急预案

四、结论与建议

• 结论 ：电梯运行安全，符合相关规范

• 建议 ：持续关注设备状态，优化维护计划

注意事项

• 本模板需根据具体电梯型号和当地法规调整内容；

• 自检项目应覆盖电梯制造商推荐的关键指标；

• 建议每年至少进行一次全面自检，并委托专业机构验证。（注：实际填写时需结合现场检查情况，在“检验结论”栏明确标注“合格”“需改进”等结论）