电梯年检自检报告样本需包含设备信息、检查内容、结论及管理要求等核心要素，具体格式和内容如下：

一、报告基本信息

1. 设备标识

   包含设备名称、型号、编号、安装位置及使用年限等基础信息。

2. 自检日期与编制信息

   明确自检日期、编制单位、审核及批准人员。

二、检查内容与结果

1. 机械结构

   检查轿厢、对重、导轨等部件的磨损情况，连接部件的紧固性。

2. 电气系统

   核查电源电压稳定性、控制柜元件完整性及接线情况。

3. 安全保护装置

   验证安全钳、限速器、缓冲器等装置的功能可靠性。

4. 运行性能

   检查运行平稳性、速度符合标准及层门开关正常性。

三、结论与建议

• 结论 ：根据检查结果标注“合格”“不合格”或“无此项”，并附实测数据。

• 建议 ：对不合格项目提出整改措施，并记录后续处理情况。

四、管理要求

1. 制度文件

   包含岗位责任制、操作规程、维保制度及应急预案等。

2. 档案管理

   要求保存设备技术文件、维保记录、事故报告等档案资料。

3. 合同与资质

   明确维保合同编号、有效期及与合格单位签订的维护协议。

五、报告保存

一式三份，由检验机构、使用单位和维保单位分别存档。

注意事项 ：具体模板需根据当地法规（如TSG/T7001-2009）调整，建议参考权威平台（如百度文库）的官方模板。