口服药发药错误是医疗系统中常见的安全隐患,主要由沟通失误、查对制度不严、知识缺乏及管理漏洞导致,可通过强化培训、优化流程和加强监管有效降低风险。
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沟通与执行环节的失误
医护患三方沟通不足易引发用药错误,如医嘱传达不清、患者未理解用药说明。护士执行时若未严格遵循“四查八对”制度,易混淆相似药品或漏发药物。 -
人员知识与经验不足
低年资护士对药物特性掌握不全面,或缺乏患者病情评估能力,可能导致给药剂量、时间错误。部分患者因年龄、文化水平等因素,自行调整用药,加剧风险。 -
管理流程缺陷
医院未建立标准化口服药发放制度,或缺乏专用发药工具(如分药盒),易导致流程混乱。监管不到位时,错误难以及时发现和纠正。
整改需多管齐下: 完善发药核对流程、定期培训医护人员、引入信息化核对系统,同时加强患者用药教育,从源头减少错误发生。