用药错误是医疗安全的重要隐患，通过鱼骨图分析可系统识别人为、药物、环境等多维度原因，并采取针对性整改措施（如强化查对制度、优化药品管理、加强培训等）以降低风险。

1. 人为因素
   医护人员沟通不畅、知识更新不足或工作疏忽是常见诱因。需加强团队协作培训，定期考核药物知识，并通过双人核对、电子医嘱系统等技术手段减少操作失误。

2. 药物因素
   相似包装、标签不清或库存混乱易导致混淆。建议规范药品标识设计，采用单剂量分装，并建立智能库存管理系统，确保药物分类清晰、取用准确。

3. 环境与流程缺陷
   工作环境嘈杂、排班不合理或交接流程疏漏可能引发错误。需优化排班制度（如新老搭配），简化核对流程（如床头挂输液卡），并加强交接班标准化管理。

4. 患者与宣教不足
   患者配合度低或缺乏用药知识可能影响治疗。应通过宣教手册、用药提醒等方式提升患者参与度，同时鼓励其主动核对药物信息。

综合整改需从制度、技术、人员三方面入手，持续监控改进效果，最终实现用药安全的闭环管理。