按规范执行，持续改进

以下是科室每月院感自查的小结，综合了多个权威来源的信息整理而成：

一、组织管理

1. 制度与责任明确

   成立了医院感染管理小组，明确各科室负责人及感染控制专员职责，制定并落实感染控制计划与监测措施。

2. 培训与教育

   定期开展院感知识培训，包括手卫生、职业暴露处理、抗生素合理使用等，通过讲座、考核等方式提升医护人员意识。

二、感染控制措施

1. 操作规范执行

   • 所有医务人员严格遵循无菌操作规程，手术室层流净化管理规范。

   • 消毒灭菌工作按标准执行，医疗器械、环境定期消毒，医疗废物分类及时清运。

2. 职业暴露管理

   建立职业暴露登记与处置流程，对暴露人员进行及时评估与防护，2024年共处理职业暴露事件10例。

三、环境卫生与空气质量

1. 定期检测与维护

   • 医疗设备、工作台面、地面等定期消毒，空气质量通过专业检测并采取净化措施。

   • 手卫生依从性显著提高，病房门口手消毒液每月更换。

2. 重点区域管理

   手术室、重症监护室等高危区域加强管理，层流净化设备维护及时。

四、医疗废物与抗生素管理

1. 分类与处置规范

   医疗废物严格分类标注，与市医疗垃圾管理处签订协议，确保处置流程合规。

2. 抗生素合理使用

   每月统计抗生素使用情况，对抗菌药物进行合理性审查，降低耐药风险。

五、持续改进机制

1. 监测与反馈

   每月进行院感漏报率抽查（240份病历），对抗生素联合用药及手术感染风险进行专项监测。

2. 问题整改

   对检查中发现的问题（如棉签未标注日期、消毒记录不全）立即整改，并跟踪复查。

六、不足与展望

尽管取得了一定成效，但仍存在部分薄弱环节，如部分科室对抗菌药物监管不足、环境监测落实不到位等。未来将继续加强培训、完善制度，并定期开展质量改进活动，力争将院感控制工作提升至更高水平。

以上内容综合了医院感染管理的核心要素，通过规范执行与持续改进，确保医疗安全与质量。