安全事故案例分析的核心方法是系统化拆解事故链，通过“4M1E”（人、机、料、法、环）模型定位关键失效环节，结合“鱼骨图”归因和“5Why”深度追问，最终形成预防性改进方案。
-
事故现场保全与数据采集
第一时间封锁现场，确保原始状态不被破坏。收集监控录像、设备日志、操作记录等客观证据，同时记录目击者陈述，避免主观臆断。关键数据需标注时间戳和来源可靠性。 -
4M1E要素拆解
从人员操作（Man）、设备状态（Machine）、材料特性（Material）、流程规范（Method）、环境因素（Environment）五个维度交叉验证。例如某化工厂爆炸案中，既发现操作员违规（人因），也查出阀门腐蚀（机件失效）的多重叠加诱因。 -
鱼骨图归因与5Why追问
用鱼骨图将直接原因（如电路短路）归类到设备、培训等大分支，再通过连续5次“为什么”穿透表象。例如：短路→绝缘老化→未定期检修→无维护制度→管理层未分配预算，最终暴露体系漏洞。 -
制定纠正措施与闭环验证
针对根因设计解决方案，如修订巡检制度、加装传感器等。需通过模拟测试或小范围试点验证有效性，并建立长期监测指标（如故障率下降百分比）。
分析的价值不仅在于追责，更需将案例转化为培训教材或标准修订依据，形成“分析-改进-预防”的正向循环。
本文《安全事故案例分析方法》系辅导客考试网原创，未经许可，禁止转载！合作方转载必需注明出处：https://www.fudaoke.com/exam/3198236.html