会诊单书写内容需包含以下核心要素,确保信息完整、规范:
一、基本信息
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患者信息 :姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基础资料。
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申请科室 :明确填写提出会诊的科室名称。
二、病情摘要
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病史与诊断 :简述患者现病史、既往史、家族史及初步诊断,重点突出症状、体征、辅助检查结果等。
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治疗经过 :记录已实施的治疗措施及效果。
三、会诊目的
- 明确说明会诊目标,如“明确诊断”“制定手术方案”等,需与申请科室协商确定。
四、会诊要求
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时间限制 :急诊会诊10分钟内完成,普通会诊24小时内完成。
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资质审核 :院外会诊需科主任审签并交医务科同意。
五、会诊记录
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记录内容 :包括会诊日期、参与人员、病史补充、诊断建议及治疗意见,需与病程记录连贯书写。
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签名规范 :申请医师、会诊医师及会诊时间需签名确认。
六、其他注意事项
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沟通协作 :会诊时双方应共同商讨,疑难问题需请示上级医师。
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转科说明 :若需转科,需注明时间、联系人及转科原因。
以上内容需根据医院具体流程调整,确保符合医疗规范。