关于职工医保中DRG付费的报销流程和注意事项，综合权威信息整理如下：

一、DRG付费基本概念

DRG（Diagnosis-Related Groups）即按病种分值付费，是医保支付方式的一种创新模式。它根据疾病诊断、治疗方式、患者年龄、性别、病情严重程度等因素，将相似病例分入同一病组，并为每个病组设定固定支付标准。医保基金按此标准与医疗机构结算，医院需在预算范围内提供医疗服务。

二、报销流程

1. 费用结算方式

   医保部门根据患者所属DRG组的预付标准与医疗机构结算费用，医院实际收入=DRG支付标准-患者自付费用（包括起付线、自费药品/检查等）。

2. 报销比例乘法与费用扣减法

   • 报销比例乘法 ：医保支付金额=（DRG支付标准-自费费用-起付线）×支付比例；

   • 费用扣减法 ：医保支付金额=DRG支付标准-（总费用-基本医保基金支出金额）；

   两种方法适用于不同场景，具体采用哪种方式由医保部门规定。

三、注意事项

1. 政策覆盖范围

   截至2025年底，DRG支付将实现全国覆盖，但具体实施细则可能因地区而异。例如，咸阳市明确取消病种报销政策，而曲靖市参保人员仍按现行政策报销。

2. 医院预算限制

   医院需在DRG组设定的固定费用内完成治疗，超出部分需自费。例如，某病种DRG支付标准为5000元，实际花费5000元时医院不赚不亏。

3. 患者权益保障

   • 医保支付标准每年动态调整，患者可关注医保局最新通知；

   • 若实际费用低于支付标准，患者可申请差额退还。

四、常见问题解答

• 医保目录与DRG的关系 ：DRG支付覆盖的病种通常在医保目录内，但报销比例可能低于全额；

• 异地就医 ：异地就医是否适用DRG支付，需根据就医地医保政策确认。

建议参保人员关注当地医保局发布的最新政策文件，或通过官方渠道咨询具体操作流程。