医保违规申诉书是参保人维护自身权益的重要文书，‌核心要素包括申诉人信息、违规事实陈述、证据清单及明确诉求‌。撰写时需确保内容真实、逻辑清晰，并符合医保政策规定。

1. ‌申诉人基本信息‌
   开头需列明：姓名、身份证号、医保卡号、联系方式及参保地。单位参保需附加统一社会信用代码。信息不全可能导致申诉无效。

2. ‌违规事实描述‌
   按时间顺序说明被拒付/处罚的医疗行为，标注医疗机构名称、就诊日期及涉及金额。重点描述与医保规则冲突的具体条款（如“门诊检查未被纳入报销范围”）。

3. ‌关键证据材料‌
   必须附上诊疗记录、费用清单、处方笺等原件扫描件，电子票据需提供验证码。对争议项目（如高价耗材使用）需单独标注并附医方说明。

4. ‌法律政策依据‌
   引用具体条款（如《医疗保障基金使用监督管理条例》第XX条），证明医疗行为合规。若属政策理解偏差，可对比地方医保经办细则。

5. ‌申诉诉求‌
   明确要求撤销处罚、重新结算或退还垫付资金等。涉及大额争议可申请第三方稽核，同时注明期望回复时限（通常15个工作日内）。

提示：申诉书提交后需保留回执编号，若30日内未收到答复，可向上一级医保监管部门提交复核申请。建议同步准备书面材料备查，电子申诉需确认系统接收状态。