医疗病历错误不仅影响诊疗质量,还可能引发法律纠纷,常见问题包括记录不全、用药不合理、检查缺失等,整改需从规范书写、强化培训、严格质控三方面入手。
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典型错误类型
- 记录不规范:病程记录简略、诊疗计划空洞,或术后记录缺失关键信息(如出血量、标本送检)。
- 用药问题:滥用抗生素(如无指征联用)、辅助药物未说明原因(如复合辅酶用于泌尿感染)。
- 检查漏洞:未及时追踪辅助检查结果,或遗漏必要项目(如术后未复查血常规)。
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核心整改措施
- 规范培训:定期组织病历书写和合理用药培训,强调细节(如禁用商品名、时间精确到分钟)。
- 层级审核:科主任需严格把关,质控小组定期抽查,将病历质量与个人考评挂钩。
- 流程优化:建立标准化模板,强制要求疑难病例讨论记录,并规范医嘱修改流程(如划红线、另页书写)。
通过系统性整改,可显著减少病历错误,提升医疗安全与患者信任度。