医嘱错误不良事件的原因及对策可归纳如下：

一、主要原因分析

1. 制度执行不严格

   查对制度落实不到位（如未严格执行三查十对）、医嘱签名不规范、特殊情况下医嘱执行流程缺失。

2. 人员专业能力不足

   护士缺乏用药知识、临床经验及药物剂型计算能力（如mg与g混淆）；医生对医嘱审核不严，未及时反馈错误。

3. 沟通与信息传递问题

   医护沟通不畅，医嘱口头下达无书面记录，信息传递过程中易失真或遗漏。

4. 医疗环境与工作压力

   繁忙的工作环境导致多任务处理，增加操作失误风险。

二、改进对策

1. 强化制度与流程规范

   • 实行书面医嘱制度，明确医嘱内容与签名责任；

   • 建立医嘱执行三级查对机制（医生、护士、药师）。

2. 提升人员专业素养

   • 定期开展药物知识、用药规范及临床技能培训；

   • 加强法律意识教育，明确医嘱执行的法律责任。

3. 优化信息沟通机制

   • 建立医生与护士实时核对系统，减少信息误差；

   • 采用电子医嘱系统，实现医嘱的标准化与可追溯性。

4. 改善工作环境与监督机制

   • 合理安排工作流程，减少医护人员负担；

   • 建立医疗质控体系，定期对医嘱执行进行专项检查。

通过以上措施，可有效降低医嘱错误发生率，保障医疗安全。