根据《病历书写基本规范》和医疗质量安全核心制度的要求,主治医师每周至少查房2次,查房记录的间隔时间需根据患者的病情和诊疗情况灵活调整。首次查房记录应在患者入院后48小时内完成,记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
具体来说:
首次查房记录:患者入院后48小时内完成,重点记录患者的病史、体征、诊断依据及诊疗计划,确保诊疗的及时性和准确性。
日常查房记录:每周至少2次,间隔时间视病情和诊疗情况而定。记录需包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。
非工作日查房:三级医师中最高级别的医师(如主治医师)每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房1次。
通过规范的查房记录,不仅可以提高医疗质量,还能确保患者诊疗的安全性和连续性。医院应严格执行查房制度,确保主治医师的查房频率和记录质量符合相关要求。