主治医师查房记录是医疗文书的核心部分，用于系统记录患者病情、诊断依据及治疗计划，其规范书写直接关系到医疗质量与患者安全。 关键要素包括病史动态更新、诊断分析、治疗调整及出院指导，需确保内容简明、逻辑清晰、时效性强。

1. 基本结构与内容
   查房记录需包含患者基本信息（姓名、住院号等）、主诉变化、体格检查新发现、辅助检查结果分析。首次记录需完整呈现病史特点与初步诊断，后续记录侧重病情演变与治疗反应，避免重复。

2. 诊断与治疗记录要点
   明确记录当前诊断及鉴别依据，重点说明治疗调整原因（如药物剂量变更、手术时机选择）。若存在疑难病例，需详细记录讨论过程及专家意见。

3. 教学查房特殊要求
   教学查房需增加实习生汇报病史、主治医师提问互动环节，记录重点包括疾病知识点讲解、临床思维引导及操作规范示范，体现教学价值。

4. 出院前记录规范
   出院前需汇总最终诊断、治疗效果及转归，明确出院后用药、复诊时间及随访计划，确保患者离院后管理的连续性。

规范的主治医师查房记录不仅能提升医疗效率，还是医疗纠纷举证的重要依据。临床实践中应注重实时记录、重点突出，并严格遵循24小时内审签制度。