日期+医师姓名+职称+查房内容

以下是上级医师查房记录的标准书写模板，综合多个权威来源整理而成：

一、基本格式要求

1. 标题

   • 顶格 ：患者姓名、年龄、性别、住院号、病室号

   • 时间 ：年/月/日 时：分

   • 医师信息 ：姓名、专业技术职务（如主任医师、副主任医师）

2. 内容结构

   • 主诉与现病史 ：简要回顾患者本次就诊的主要原因及病程发展

   • 体格检查 ：记录阳性体征（如血压、心率、肺部啰音等）及异常发现

   • 辅助检查 ：罗列近期重要检查结果（如心电图、影像学报告）

   • 初步诊断 ：基于上述信息列出可能诊断及鉴别诊断

   • 诊疗计划 ：明确下一步检查、治疗措施及生活方式调整建议

二、关键内容说明

1. 病史补充

   • 重点关注既往史、用药史、手术史及近期病情变化

   • 需与首程记录区分，避免重复

2. 体征与检查

   • 体征描述需具体（如“双肺可闻及湿性啰音”）

   • 检查结果需与临床表现关联分析

3. 鉴别诊断

   • 列出需排除的疾病（如肺炎与肺结核的鉴别）

   • 说明排除依据（如影像学特征、实验室指标）

4. 治疗建议

   • 明确下一步检查（如血液检测、影像学复查）

   • 规划治疗方案（如药物治疗、手术干预）

   • 生活方式调整建议（如饮食、睡眠、运动）

三、书写规范

• 客观描述 ：体征、检查结果需与病历保持一致

• 主观分析 ：诊疗计划、鉴别诊断需结合临床经验

• 字迹要求 ：清晰可辨，避免涂改（电子记录需规范排版）

• 首次查房 ：需在患者入院24小时内完成

四、示例参考

2024年3月12日 主任医师查房记录

患者：张三，男，65岁，因胸痛3天入院。- 查体 ：血压80/50 mmHg，心率90次/分，双肺湿性啰音，心尖区第一心音低弱。- 初步诊断 ：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。- 诊疗计划 ：行经皮冠状动脉介入术，术后低血压监测，加用抗凝药物。通过规范书写查房记录，可提高医疗质量，确保诊疗过程透明化与责任化。