起付线是医保报销的门槛

职工医保起付标准是职工医疗保险制度中的重要概念，具体含义如下：

一、基本定义

起付标准是指参保人员在享受医保报销前需自行承担的医疗费用额度。当医疗费用超过该标准后，医保基金开始按比例报销。

二、作用与意义

1. 控制医疗费用 ：通过设定起付线，避免小额医疗费用频繁触发医保报销，降低基金运行成本。

2. 明确责任分担 ：清晰划分个人自付与医保基金支付的比例，保障参保人员的基本权益。

三、具体应用规则

1. 门诊统筹起付线

   • 普通门诊医疗费用需达到年累计800元起付标准，退休职工报销比例提高5个百分点。

   • 不同医疗机构级别对应不同起付标准：一级200元、二级400元、三级800元，且存在“二次住院减半”政策。

2. 住院起付线

   • 甲类病种（如尿毒症透析）不设起付线。

   • 一般职工：一级医院200元、二级500元、三级800元，第二次住院按50%比例报销，第三次及以后不再设置起付线。

   • 恶性肿瘤患者多次住院仅扣一次起付标准。

3. 报销比例与限额

   • 起付线以上部分按医院级别分段报销：一级90%、二级70%、三级60%。

   • 每个医疗年度最高支付限额为职工年平均工资的4倍。

四、其他注意事项

• 若医疗费用未达到起付标准，则需全额自付。

• 超出最高支付限额的部分可通过商业医疗保险补充。

以上规则可能因地区政策差异存在细微差别，建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。