门诊病历的质控内容主要包括以下五个核心方面，结合规范要求与实际操作要点：

一、基础信息与主诉书写

• 必填项目 ：姓名、性别、年龄、就诊科室、单位/住址、药物过敏史、就诊时间（年/月/日，急诊需分钟级标注）。

• 主诉要求 ：简明扼要，突出发病时间、症状及部位，例如“高血压10年，加重伴头晕3天”。

二、病史与体格检查

• 病史记录 ：现病史需完整描述疾病起病、演变过程，关联症状与诊断；既往史需包含手术史、过敏史等关键信息。

• 体格检查 ：记录阳性体征（如血压、心率）及辅助检查结果（如心电图、影像学），专科检查需针对性描述。

三、诊断与处理规范

• 诊断要求 ：使用国际疾病分类术语，明确初诊/复诊诊断，未确诊者需标注“待查”并说明可能诊断。

• 治疗措施 ：包括检查、用药、随访计划等，需符合诊疗原则，法定传染病需标注疫情报告情况。

四、书写规范与审核机制

• 书写要求 ：字迹清晰、无涂改，使用规范术语，复诊病历需记录上次诊治后的变化。

• 审核流程 ：设立专岗审核，重点检查病历规范性、完整性及临床逻辑，不合格病历需返工修改。

五、信息化与持续改进

• 电子病历系统 ：实现信息实时共享，设置必填项减少遗漏，自动保存历史记录便于追溯。

• 质量监控 ：定期抽查病历，分析问题并制定改进措施，如每周开展质控查房、对新入职医师进行考核。

总结 ：门诊病历质控需从信息准确性、书写规范性、诊疗逻辑到信息化管理全流程把控，通过培训、审核和持续改进提升质量。