病历书写是医疗工作的核心环节，但常见错误可能导致法律纠纷、诊疗延误甚至医保违规。 关键问题包括：记录不完整（如遗漏主诉、既往史）、术语不规范（如使用“发烧”代替“发热”）、涂改不合规（刮擦掩盖原字迹）、复制粘贴导致前后矛盾（如患者性别/年龄不一致）等。 以下分点解析常见错误及纠正方法：
-
内容缺失与格式错误
病历常遗漏关键项目，如主诉超过20字、现病史未描述症状演变、体格检查缺少阴性体征。纠正需严格遵循《病历书写基本规范》，入院记录24小时内完成，首次病程记录6小时内完成，确保每项内容完整。例如，主诉应简明（如“反复咳嗽2周”），现病史需包含起病、伴随症状、诊疗经过等。 -
术语与表达不规范
非医学术语（如“拉肚子”“心慌”）降低专业性。应使用标准术语（“腹泻”“心悸”），体征描述避免模糊（如“肝大”需具体到厘米）。诊断名称需规范，如“阑尾炎”而非“盲肠炎”。 -
涂改与时效性问题
错误涂改（刮擦、涂改液）可能被质疑篡改。正确方式是用双线划掉原字迹并签名，保留清晰可辨的修改痕迹。抢救记录等需在6小时内补记，病程记录危重患者随时记，稳定患者至少3天一次。 -
复制粘贴导致矛盾
同一患者多次住院时，现病史、体征（如偏瘫侧别）或年龄/身高前后矛盾易被判定为虚假病历。需逐次核对患者实际信息，避免直接复制旧病历。例如，高血压病史应统一为“7年”而非首次“5年”、二次“9年”。 -
法律与医保风险防范
病历是医疗纠纷的主要证据。需确保签名合规（实习医师记录需上级签名）、知情同意书完整（手术/输血需患者或家属签字）。医保检查中，虚假记录（如虚构检查报告）将面临严惩。
病历质量直接关联医疗安全与机构信誉。 通过定期培训、电子病历系统校验及三级质控，可系统性减少错误。医务人员需以“真实、及时、完整”为原则，既保障患者权益，也规避执业风险。