‌病历质量评估标准是医疗机构用于衡量病历书写规范性、完整性和临床价值的核心指标体系，主要涵盖‌结构完整性、内容准确性、时效合规性‌三大维度‌。高质量的病历不仅是医疗纠纷的法律依据，更是诊疗决策和科研数据的重要支撑。

1. ‌结构完整性标准‌

   • ‌基础信息无缺失‌：患者身份信息、主诉、现病史、既往史等必填项需100%完整。
   • ‌逻辑层次清晰‌：病历内容需按时间线或诊疗流程有序排列，避免碎片化记录。
   • ‌签名与权限规范‌：所有操作需由具备资质的医务人员签名并标注时间，电子病历需加密留痕。

2. ‌内容准确性要求‌

   • ‌客观描述病情‌：避免主观臆断，体征、检查结果需与临床数据一致。
   • ‌术语标准化‌：使用ICD-10等国际编码体系，减少方言或缩写歧义。
   • ‌诊疗方案可追溯‌：包括用药剂量、手术记录等关键操作需详细载明依据。

3. ‌时效合规性管控‌

   • ‌实时性‌：入院记录需在24小时内完成，抢救记录需即时补记。
   • ‌归档时限‌：出院病历原则上3日内归档，电子病历系统自动监控超时风险。
   • ‌修改留痕‌：任何修改需保留原始记录并注明修改原因及责任人。

‌提示‌：医疗机构应定期开展病历质量专项培训，结合AI质控工具实现动态监测，从源头提升病历的医疗与法律价值。