以下是国家赔偿申诉状的基本模板，结合权威信息整理而成，供参考：

国家赔偿申诉状模板

一、基本信息

1. 申诉人信息

   • 姓名、性别、出生年月、民族、职业、工作单位、住所及有效联系方式

   • 法人或其他组织需写明法定代表人姓名、职务及单位信息

2. 被申诉人信息

   • 赔偿义务机关名称、住所地、统一社会信用代码及法定代表人姓名、职务

二、申诉事项

明确列出具体请求，如：

• 财产赔偿金额及计算方式（如人身自由赔偿金：国家上年度职工日平均工资×羁押天数）

• 精神损害抚慰金

• 合理费用支出（律师费、差旅费等）

• 恢复名誉、赔礼道歉等

三、事实与理由

1. 侵权行为描述

   • 详细说明国家机关或工作人员行使职权的时间、地点、具体行为及法律依据

   • 例如：因错误逮捕、刑讯逼供等行为导致损害

2. 损害后果说明

   • 列举人身自由受限、财产损失、精神损害等具体后果

   • 提供医疗记录、财产损失证明等证据材料

3. 法律依据引用

   • 引用《国家赔偿法》相关条款，说明赔偿请求的合法性

四、证据材料

附上原赔偿程序中的法律文书（如赔偿决定书、确认书）或电子文本，以及支持主张的证据（如证人证言、鉴定报告）

五、结尾

1. 请求复查

   • 明确请求原审法院或上级法院复查并纠正错误

2. 签字盖章

   • 申诉人签名或盖章；法人需加盖公章

注意事项

• 申诉书需使用A4纸打印，一式两份

• 事实与理由部分需结合证据逐一论证，逻辑清晰

• 若涉及精神损害，需同时提出消除影响、恢复名誉等请求

以上模板为通用格式，具体内容需根据案件实际情况调整。建议咨询专业律师以确保合规性。