护理副高门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的相关要求，确保内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。需包含患者基本信息、就诊日期、护理评估、诊断、护理措施及效果评价等内容，同时注意使用规范医学术语和清晰字迹。

1. 病历书写的基本要求

• 格式规范：使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 字迹清晰：书写时使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色油性圆珠笔，文字工整、表述准确。
• 内容完整：包括患者基本信息（如年龄、性别等）、护理评估（如病情、护理问题）、护理措施（如用药、护理操作）及效果评价。

2. 护理副高门诊病历的书写重点

• 护理评估：详细记录患者当前的健康状况，包括主诉、现病史、既往史等，并明确护理问题。
• 护理措施：具体描述实施的护理操作、用药情况及护理指导，体现专业性和针对性。
• 效果评价：对护理措施的实施效果进行客观评价，记录患者病情改善情况或护理目标的达成情况。

3. 注意事项

• 签名与审核：护理副高门诊病历需由具备相应资质的护理人员签名，并经过上级审核。
• 抢救记录：如因抢救未能及时书写病历，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救过程及时间。

4. 实际应用

护理副高门诊病历不仅是医疗护理活动的重要记录，也是评估护理质量的重要依据。通过规范书写，能够为患者提供更优质的护理服务，同时为护理教学和科研积累宝贵资料。

总结

护理副高门诊病历的书写需注重规范性和专业性，全面记录护理过程，为患者提供安全、高效的护理服务。建议护理人员定期学习相关规范，不断提升病历书写能力，确保医疗质量和安全。