​​北京普惠保的理赔标准以“政府指导、普惠性质、分层报销”为核心，覆盖社保内外费用及院外特药，年度最高报销额度达300万元。​​健康人群与特定既往症患者的免赔额及报销比例差异显著，例如社保内费用报销比例分别为80%和40%，需重点关注起付线与分档计算规则。

1. ​​社保内费用理赔​​：基本医保报销后，自付部分超过起付线（城镇职工3.95万/城乡居民3.04万）可触发理赔。健康人群免赔额与起付线一致，超线部分按80%报销；特定既往症患者报销比例降至40%，年度限额100万。
2. ​​社保外费用理赔​​：住院相关社保外费用单独计算，健康人群免赔额2万（报销80%），特定既往症患者免赔额4万（报销40%），年度限额100万。
3. ​​院外特药理赔​​：涵盖25种国内特药和75种海南自贸港特药，健康人群免赔额2万（报销60%），特定既往症患者免赔额4万（报销30%），国内外药各限50万。

投保时需确认健康状态分类，理赔材料需包含医疗费用清单、处方及特药购买凭证。建议通过官方渠道提交申请，并关注年度累计额度与分项限额的关联规则，以最大化保障权益。