医院医保管理的风险点主要涉及政策执行、费用管控、监督机制及法律合规等方面，具体如下：

一、政策执行与动态管理风险

1. 政策更新滞后 ：医保药品目录、结算标准等频繁调整，若医院未及时跟进，易导致违规报销（如案例：某医院将调出目录药品纳入报销，涉及48万元罚款）。

2. 分级管理缺陷 ：市级统筹下基金财务管理仍分属市县，易引发地区间基金收支不平衡，削弱地方自控能力。

二、费用管控与审核风险

1. 虚假报销与重复收费 ：人工核验依赖性强，易出现冒名就医、虚假诊断等问题（如案例：某县医院未核对身份证与医保卡信息，导致9.2万元基金损失）。

2. 诊疗与收费不匹配 ：临床科室与医保科协同不足，可能因药品/治疗名称差异引发差价违规收费。

3. 慢性病管理失范 ：用药量管控不严，如单次开具12个月处方，违反医保规定。

三、监督机制与内部管理风险

1. 监督体系薄弱 ：医保资金来源复杂，部分医院缺乏系统财务监督和会计审核制度，易导致资金流动不明。

2. 多重领导下的内控失效 ：医院受多部门管理，可能忽视风险管控，导致制度形同虚设。

四、法律合规与绩效风险

1. 过度医疗风险 ：医院绩效若与医疗收入挂钩，可能诱导过度检查、用药，违反《基本医疗卫生法》关于公益性原则的规定。

2. 退出机制不完善 ：医保对违规行为缺乏动态退出机制，易助长欺诈骗保行为。

五、数据与廉洁风险

1. 数据管理隐患 ：医保数据易泄露、篡改，影响资金安全与监管效率。

2. 药品采购风险 ：存在招投标违规、虚假交易等问题，威胁医保基金安全。

总结 ：医院医保管理需强化政策动态跟踪、完善费用审核流程、建立系统监督机制，并确保绩效设计与公益性原则一致，以防范各类风险。