医院医保自查自纠常见问题包括:费用违规结算(如过度检查、分解收费)、病历记录不规范(诊断依据不足)、信息报送滞后或错误,以及内部监管流程漏洞导致骗保风险。
部分医院存在虚构诊疗项目或超标准收费,通过“挂床住院”“虚假住院”套取医保基金。药品和耗材管理混乱(如串换目录、超限用药)也频发,因缺乏动态审核机制,易触发医保拒付。
病历书写问题突出表现为:诊断与收费不符、检查报告缺失或涂改,影响医保审核通过率。少数机构因信息化水平低,未能实时同步医保数据,导致结算误差或重复报销。
整改需强化智能监控系统,结合人工复核,定期培训医务人员规范诊疗和编码操作,同时建立追责机制堵住管理漏洞。