特种作业延期复审申请表的格式和内容可能因地区和具体要求的不同而有所差异，但大致上包含以下要素：

1. 个人信息 ：

• 姓名

• 性别

• 出生年月

• 身份证号

• 文化程度

• 身体状况

• 个人电话

• 个人手机（必填）

2. 证书信息 ：

• 证书有效期

• 申请作业类别

• 申请准操项目

• 初次领证日期

• 证书编号

• 上次复审日期

• 发证机关

3. 工作单位信息 ：

• 单位全称

• 单位电话

• 个人固定电话

• 通讯地址

• 邮编

4. 连续从事本工种情况 ：

• 工作时间

• 工作情况

• 社保时间（如适用）

5. 其他材料 ：

• 身份证复印件（本人签名，提供原件审核）

• 特种作业操作证复印件（本人签名，提供原件审核）

• 业务授权委托书（如委托他人办理）

• 受托人身份证复印件（如适用）

• 健康书面承诺书（如适用）

6. 承诺及声明 ：

• 申请人保证所填写内容和提交的材料真实有效

• 如弄虚作假或欺骗，自愿承担相应的法律责任

7. 审核意见 ：

• 应急管理部门或相关机构的核查意见

• 同意复审时间延长至每6年1次（如适用）

8. 签名及日期 ：

• 申请人签名并按指纹

• 填写日期

建议您根据最新的要求和指导文件准备相应的申请表，并确保所有信息的准确性和完整性。如果需要进一步的帮助或指导，请咨询当地的应急管理部门或相关机构。