以下是纠纷调解协议书的基本模板，供参考：

一、纠纷调解协议书范本结构

1. 标题

   明确标注“纠纷调解协议书”。

2. 当事人信息

   • 甲方（申请人/被申请人） ：姓名、性别、出生年月、住址、身份证号码、联系方式等。 - 乙方（被申请人） ：单位名称、住所地、法定代表人或负责人信息。 - 代理人信息 ：姓名、工作单位、职务（如适用）。

二、正文内容

1. 纠纷背景

   简要说明纠纷产生的原因、时间、地点及争议焦点。

2. 协商过程

   说明调解过程（如委托调解委员会、法院调解等）及双方达成协议的过程。

3. 协议条款

   • 赔偿或解决方式 ：明确赔偿金额、支付方式及期限（如一次性支付、分期支付）。 - 权利义务终止 ：协议履行后，双方权利义务终止，互不追责。 - 争议解决途径 ：放弃诉讼或仲裁权利（如医疗纠纷需明确放弃医调委或法院诉讼权利）。

三、结尾部分

1. 签字盖章

   • 甲方（签字/盖章）：法定代表人或授权代表

   • 乙方（签字/盖章）：单位公章或负责人签字

   • 调解员签字 ：调解委员会或法院调解员签名。

2. 附件

   • 附上相关证据材料（如医疗病历、合同、支付凭证等）。

四、注意事项

• 法律效力 ：调解协议与法院判决书具有同等法律效力，双方应严格履行。- 可执行性 ：协议需明确履行顺序和补偿标准，避免模糊条款。- 特殊情形 ：涉及劳动纠纷、医疗纠纷等特定类型的协议，需符合相关法律法规要求（如劳动争议需明确劳动关系终止时间）。

以上模板为通用格式，具体内容需根据纠纷类型调整。建议签订前由法律专业人士审核，以确保协议合法有效。