‌上海职工医保报销实行"先垫付后报销"模式，但部分情况可享受直接结算。‌ 关键亮点在于：‌门诊需个人先行垫付，住院可凭医保卡直接结算；急诊异地就医需垫付后申请报销；特殊病种、家庭共济账户等情形可减少垫付压力。‌

1. ‌门诊费用垫付规则‌
   参保人在上海定点医疗机构门诊就医时，需‌全额自费结算‌，保存好发票、病历等材料，通过"随申办"APP或医保经办窗口申请报销。年度内累计费用超过起付线（目前为1500元）的部分，按比例报销（如一级医院报销75%）。

2. ‌住院费用直接结算优势‌
   持上海医保卡在本地住院治疗时，‌仅需支付自费部分‌，系统自动完成医保结算。跨省异地住院若提前备案，同样支持直接结算，无需垫付全部费用。

3. ‌三类特殊情况处理方式‌

   • ‌急诊异地就医‌：未备案的突发急诊，需先垫付医疗费，出院后携急诊证明、费用清单等至医保中心报销
   • ‌特殊病种治疗‌：恶性肿瘤等23种大病门诊费用，可申请"门特"待遇，享受更高报销比例
   • ‌家庭共济账户‌：个人账户余额不足时，可绑定亲属医保账户支付自费部分

4. ‌垫付资金回款周期‌
   线下窗口提交报销材料后，通常‌15个工作日内‌完成审核，报销款直接汇入参保人银行卡。通过"随申办"线上申请，时效可缩短至7个工作日。

‌建议参保人优先使用医保电子凭证，实时查询报销进度。‌ 对于大额医疗支出，可提前了解"医保综合减负"政策，年度累计自费超过一定比例可申请二次补助。