医师多机构备案申请表

医师多机构备案申请表是医师在多个医疗机构执业时必须提交的申请材料,用于规范医师执业行为并保障医疗质量和安全。

一、申请条件

  1. 医师资格:申请人需持有有效的《医师执业证书》。
  2. 执业记录:需具备有效的定期考核合格记录。
  3. 执业范围:仅能选择一个拟备案的执业范围进行申请。

二、所需材料

  1. 《医师执业备案申请审核表》(从医师电子化注册系统打印)。
  2. 身份证明原件及复印件。
  3. 医疗、预防、保健机构的聘用证明(注明聘用起止时间)。
  4. 医师定期考核证明(执业未满两年的除外)。
  5. 《医疗机构执业许可证》副本复印件。

三、申请流程

  1. 网上申请:通过国家卫生健康委员会的医师电子化注册系统提交申请。
  2. 窗口办理:携带申请材料到当地卫生健康行政部门提交。
  3. 审核与备案:材料齐全且符合要求后,卫生健康部门将在5个工作日内完成审核并备案。

四、注意事项

  1. 执业机构数量限制:医师在同一执业地点的多个机构执业时,需确定一个主执业机构,其他机构为备案执业机构。
  2. 备案有效期:备案有效期为医师定期考核合格周期,需定期更新。

五、申请机构及联系方式

申请人可根据所在地选择相应的卫生健康行政部门提交申请。例如,北京市的备案可前往北京市卫生健康委员会或朝阳区卫生健康委员会办理。

通过以上流程,医师可以顺利完成多机构备案,合法开展执业活动。

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