医嘱错误不良事件的原因可归纳为以下五类，涵盖制度执行、人员素质、环境管理等多方面因素：

1. 制度执行不严格

   • 查对制度落实不到位，如未核对患者姓名、药物名称、剂量及有效期，导致身份识别错误或用药失误。

   • 签名流程不规范，缺乏三严作风（严格、严肃、细致），易引发责任推诿。

2. 人员专业能力不足

   • 护士对药物知识、剂量计算（如mg与g混淆）及临床经验不足，易产生操作误差。

   • 医生对医嘱问题重视不够，未及时反馈错误医嘱，或新护士未严格执行医嘱流程。

3. 信息沟通与核对机制缺陷

   • 口头医嘱缺乏书面记录，信息传递易失真或遗漏。

   • 护士与医生之间核对不及时、不完整，导致医嘱执行偏差。

4. 工作环境与压力因素

   • 医护人员工作繁忙，多任务处理易分散注意力，增加操作失误风险。

   • 医疗环境布局不合理（如药品摆放混乱），影响核对效率。

5. 培训与责任意识薄弱

   • 护士缺乏用药知识和操作规范培训，易形成定势性错误。

   • 部分医护人员对医嘱重要性认识不足，执行时存在侥幸心理。

总结 ：医嘱错误多由制度漏洞、人员技能不足、沟通不畅及环境压力共同作用导致，需通过强化制度执行、加强培训、优化工作流程及改善环境等多方面措施进行整改。