​​口服药发放错误是医疗安全的重要隐患，主要原因包括查对制度执行不力、药品管理混乱、人员培训不足等，整改需从标准化流程、技术升级和团队协作入手。​​

1. ​​查对制度执行不严​​：护士因工作繁忙或流程疏漏，未严格执行“三查八对”，导致药品剂量、对象或时间错误。例如，相似包装药品未二次核对，凭经验发药。

2. ​​药品管理缺陷​​：药品摆放混乱、标签不清或未分区存放，易引发误取。缺乏自动化设备（如摆药机）和信息化系统（如条码核对），人工操作风险高。

3. ​​人员因素​​：低年资护士经验不足，对复杂用药方案理解不深；医护沟通不畅，口头医嘱随意执行；患者依从性差或未及时反馈用药问题。

4. ​​流程与监管漏洞​​：未建立标准化发放流程，如双人核对、患者参与确认等；监管机制缺失，错误未及时上报分析，同类问题反复发生。

​​整改措施​​：

• ​​技术升级​​：引入电子处方系统和智能药柜，自动核对药品与患者信息，减少人工干预。
• ​​流程优化​​：推行“双人核对+患者确认”制度，高危药品加注警示标识，完善交接班记录。
• ​​培训与文化建设​​：定期开展用药安全培训，模拟错误案例复盘；建立非惩罚性上报机制，鼓励团队协作改进。

​​医疗安全无小事，系统性整改需结合技术、流程与人员教育，持续监控方能根除隐患。​​