口服药发放不规范的主要原因包括人员操作失误、流程设计缺陷、药品管理混乱及沟通不畅，这些因素共同导致用药错误风险上升，需通过标准化流程和培训解决。

1. 人员因素
   护士工作量大易疲劳，加之药物知识不足或查对制度执行不严，易出现剂量错误、漏发等问题。例如，单人核对或未严格核对患者身份，直接增加发药错误率。

2. 流程缺陷
   发放环节缺乏双人核对机制，或未推行“一对一”床边发药，导致交叉错发。部分流程繁琐且未电子化，依赖手工操作，进一步放大失误概率。

3. 药品管理问题
   药品存放不规范（如标识不清、混放）、剂量规格多样，或药房摆药后无人复核，均可能引发发放错误。例如，同种药物不同剂量未分开放置，易被误取。

4. 沟通与培训不足
   医护患三方信息传递不准确，如医嘱变更未及时通知护士；缺乏定期药物知识培训，护士对特殊剂量或新药使用不熟悉，导致操作偏差。

解决口服药发放不规范需系统性优化：强化人员培训、简化并标准化流程、引入智能核对工具，同时加强多环节协作与监督。