未归档的病历在符合规定条件下可以修改,但需严格遵循医疗机构的管理流程,保留修改痕迹,且患方签字确认的关键内容原则上不得修改。
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修改条件与流程
病历提交后未归档前,若质控发现问题或需修正信息,必须由医务部/病案统计科批准授权后方可操作。例如医生书写错误或患方提供信息有误时,需责任医生提出申请,经上级医师、科主任及相关部门逐级审核。 -
限制性内容
患者已签字的知情同意书、入院记录等法律文书原则上不允许修改,以确保医疗记录的完整性和法律效力。 -
归档后的特殊处理
病历归档后(通常出院30日内)原则上不可修改,但特殊情况下(如重大错误)需经医务部门批准,并保留修改痕迹。 -
申请材料要求
患方申请修改需提供身份证明、授权委托书等材料;医方申请需提交责任医生身份证明及书面说明,修改后需存档备查。
医疗病历修改的核心是平衡准确性与规范性,既要纠正错误,也要维护记录的严肃性。实际操作中务必严格遵守机构规定,避免法律风险。