病历书写错误需规范修改,核心方法是划双横线保留原记录、注明修改人及时间,严禁涂改或掩盖原始字迹。以下是具体操作要点和注意事项:
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纸质病历修改规范
发现错误时,用蓝黑墨水在错字上划双横线(如“原错误→正确”),确保原内容清晰可辨,并在旁边注明修改日期和签名。例如:药物剂量写错时,划掉错误数值并标注正确剂量+签名+日期。禁止使用涂改液、刮擦或覆盖原始记录。 -
电子病历修改要求
电子病历需通过系统权限操作,修改后自动记录时间、操作人及修改痕迹。已打印签名的电子病历不可再修改,需补充说明需另行提交审批。 -
特殊情形处理
- 诊断或日期错误:除划双横线外,需附加更正说明(如诊断变更原因)并签字。
- 归档后修改:需向医务科申请审批,修改内容附于病历末尾并加盖公章。
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风险规避提示
私自涂改或伪造病历可能承担法律责任。若遇医生拒绝合规修改,可联系医院医务科或通过法律途径解决。
总结:病历修改需严格遵循“透明可追溯”原则,保留原始记录是关键。涉及纠纷时,合规修改的病历才具备法律效力。