病历书写错误时，划线修改需严格遵循《病历书写基本规范》要求，具体操作如下：
修改方式
用 双线划 在错误内容上，保留原记录清晰可辨，并注明 修改时间 和 修改人签名 。禁止采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法掩盖或去除原字迹。
电子病历处理
电子病历修改需在确认前完成，修改后原则上不得再次修改。特殊情况下需经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。
补正规范
若需补充说明，可在病历后附补正页，注明“见补正页”并签名。纸质病历无空间时，可用标注方式提示补正位置。
责任与监督
上级医务人员有审查修改下级病历的责任，确保修改过程合规性。
法律依据 ：《病历书写基本规范》第三条要求病历客观真实，第七条明确划线修改的具体操作流程。
病历书写错误需规范修改，核心方法是划双横线保留原记录、注明修改人及时间，严禁涂改或掩盖原始字迹 。以下是具体操作要点和注意事项： 纸质病历修改规范 发现错误时，用蓝黑墨水在错字上划双横线（如“原错误→正确”），确保原内容清晰可辨，并在旁边注明修改日期和签名。例如：药物剂量写错时，划掉错误数值并标注正确剂量+签名+日期。禁止使用涂改液、刮擦或覆盖原始记录。 电子病历修改要求
病历写错后可以修改，但必须遵循严格的规范，确保修改痕迹清晰可辨且不得掩盖原始记录，通常仅限错字、笔误等非关键信息，且需经主管医生或医务部门批准。 允许修改的情形 包括姓名、时间等客观信息笔误，或非关键性描述错误。例如：错别字可用双线划改并签名确认，但涉及诊断结论、治疗方案等核心内容则需谨慎，可能需上级审核或医务科批准。 修改的规范操作 手写病历 ：用双线划改错字，保留原记录，注明修改时间和签名
病历写错日期可以修改，但必须遵循严格的规范和流程，确保真实性和合法性。 一、修改的必要性 病历作为医疗活动的重要记录，其日期准确性直接影响诊疗过程和后续的法律效力。一旦日期错误，可能导致诊疗方案失误或引发医疗纠纷。 二、修改的具体操作 修改方式 ： 对于纸质病历，应使用双线划去错误日期，并在旁边注明正确日期和修改时间，同时由修改人签名。 对于电子病历，系统需记录修改痕迹，包括修改时间
病历日期写错了可以修改，关键在于遵循规范流程进行更正，并确保记录的透明性和可追溯性。首先应与医生沟通并请求直接在病历上修改并签名确认；若无法直接修改，则需提交书面申请至医院相关部门审核批准后按规定程序修正。 当发现病历日期错误时，首要步骤是与负责该病历的医生沟通，说明错误的具体情况和原因。医生可以在原病历上进行修改，但必须使用双线划掉错误日期，保持原始记录清晰可见，并注明修改时间及签名
蓝黑色或碳素墨水笔 根据《病历书写基本规范》及相关医疗文书书写要求，病历书写错误时的修改方式如下： 修改工具 应使用 蓝黑色或碳素墨水笔 双线划在错字上，确保修改部分清晰可辨。禁止使用刮、粘、涂改等容易覆盖原记录的方法。 修改要求 保留原记录清楚、可辨，必要时在修改处注明修改时间、修改人签名； 上级医务人员审查修改下级书写的病历时，需在修改处签名确认。 其他注意事项
用双线划在错字上方 关于病历修改规范中双横线的划法，综合权威信息整理如下： 一、划线要求 划线工具 应使用 双线 （非单线）划在错字上，确保线条清晰、粗细均匀，以保留原记录可辨性。 划线位置 在错字 上方 划双线，避免覆盖原内容； 若上方无空隙，可在就近空白处填写修改内容。 附加信息 注明 修改时间 （精确到年月日）和 修改人签名 ，确保责任可追溯； 修改用笔需与书写用笔颜色一致。 二
2025年执业医师报名时间： 网上报名 ：2025年2月8日10时至2025年2月21日24时。 现场审核 ：2025年2月25日至2025年3月10日。 请考生务必在规定时间内完成网上报名和现场审核，逾期将不予补报。 报名流程 网上报名 ： 登录国家医学考试中心网站（http://www.nmec.org.cn），进入医师资格考试网上报名系统 。 填写个人信息，上传照片，完成网上报名。
病历归档后的修改需严格遵循以下原则，确保真实性和合法性： 一、原则上禁止修改 归档后的病历（纸质或电子形式）原则上不得直接修改，以维护其真实性和完整性。 二、特殊情况下的合规修改 审批流程 需经医疗机构医务部门严格审批，填写书面申请说明修改原因、必要性及证据材料，经院领导或负责人批准后方可操作。 修改方式 补正说明 ：在原内容旁添加注释或说明，注明修改原因、签名及日期，保留修改痕迹。
病历归档后原则上不能修改，但在特殊情况下可合规补正 。关键点在于：必须保留原记录痕迹 、需经医疗机构审批 、仅允许形式性修改（如错别字） ，实质性修改（如诊断结果）需附证据且程序更严格 。以下是具体规则和操作要点： 修改前提与限制 归档病历作为法律文件，严禁直接涂改或删除原始内容。唯一允许的修改方式是在原错误处划线标注
病历修改必须采用错字划双线后注明的方式，这是医疗文书规范的核心要求，旨在确保病历的原始记录清晰可辨、修改过程透明可追溯，避免因随意涂改引发伪造或篡改争议。 双线划改的规范操作 修改纸质病历时，需用原色笔在错字上划双横线，保留原字迹清晰可见，并在旁边标注正确内容、修改时间及修改人签名。电子病历则需通过系统记录完整修改痕迹，包括修改人、时间及依据。 形式性与实质性修改的区分
保留原记录，双线划改 关于病历书写出现错字时的规范处理方式，综合相关规范要求如下： 一、正确处理方法 双线划改原则 应当用双线画在错别字上，保留原记录清晰、可辨。 *注：手术记录清点单等特定文书除外，需使用蓝黑笔双横直线。 修改规范 在错字上双线划改后，需注明修改时间、修改人签名。 - 不得采用刮、粘、涂改等方式掩盖原记录。 特殊情况处理 对于未完成检验、检查报告的病历，可延缓归档
病历书写中的漏项问题可能导致医疗记录不完整，影响诊疗质量和患者安全。以下为常见漏项的整改措施： 一、完善患者基本信息 确保病历首页完整填写，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等基本信息，避免因信息不全影响后续随访和医疗管理。 二、补充病史内容 对于现病史、既往史、家族史等病史信息，需全面采集并详细记录，尤其是重要疾病史和过敏史，避免因遗漏关键信息导致误诊或漏诊。 三、规范体格检查
病历书写不良事件的改进措施需从规范标准、培训考核、信息化建设和质控监督四方面系统推进，核心在于建立标准化流程、强化医务人员责任意识、利用电子病历系统减少人为错误，并通过奖惩机制保障执行效果。 制定统一书写规范 ：明确各科室病历书写模板，细化内容完整性要求（如主诉、现病史、诊断依据等关键字段），避免模糊表述和术语滥用。例如某医院通过新增抗菌药物使用率、医保违规等考核项
病历质量检查的核心问题集中在人员素质、工作流程、制度执行等方面，需通过系统化措施提升质量。以下是具体分析及整改建议： 一、主要原因分析 人员素质与意识不足 医护人员对病历规范理解不深，部分医生轻视病历质量，存在涂改、漏项现象。 护士专业知识不足，工作压力大导致病历书写不及时、不完整。 工作流程与制度执行问题 病历模板混乱，缺乏统一标准，易出现雷同记录。 三级查房、疑难病例讨论等核心制度落实不到位
病历书写不规范的主要原因包括医生认知不足、工作压力大、培训缺失及系统支持不足 ，这些问题直接影响医疗质量和纠纷处理效率。 认知与态度问题 部分医生对病历的法律效力和临床价值缺乏重视，认为治疗优先于记录，导致书写敷衍或遗漏关键信息。 超负荷工作与时间紧张 临床任务繁重使医生难以兼顾细节，如漏填过敏史、简化病程记录等，尤其在急诊或高峰期更为突出。 培训与规范缺失 医学院校对病历书写的培训不足
管理不到位、意识薄弱、设施不足 关于医院感染（院感）存在问题的原因分析及整改措施，综合多来源信息整理如下： 一、存在问题的主要原因 管理组织与制度缺陷 医院感染管理意识薄弱，部分领导对院感工作重视不足，未形成有效管理组织。 制度不健全，重点部门管理制度、培训制度缺失，导致防控措施无法落实。 人员素质与行为规范问题 医务人员院感知识掌握不足，手卫生、无菌操作等规范执行率低。 新进人员培训不到位
针对病历书写不规范问题，可采取以下整改措施： 一、规范病历格式与内容 统一格式 ：制定标准病历模板，明确基本信息、病史、诊断、治疗等板块的书写规范，避免漏项或格式混乱。 术语规范 ：使用统一医学术语，避免缩写和模糊表述，确保信息可读性。 二、强化培训与监督 定期培训 ：通过课堂、实操、病例讨论等方式，强化病历书写规范培训，重点讲解常见错误及避免方法。 质量考核
病历归档时间最迟不得超过 患者最后一次住院后6个月。 病历作为医疗过程中的重要记录，其归档时间有着明确的规定。根据相关医疗管理规定，病历归档时间最迟不得超过患者最后一次住院后的6个月。这一规定确保了病历的及时整理和保存，以便于医疗管理和患者需要时能够迅速查阅。 病历归档的重要性 病历是医疗活动的真实记录，它包含了患者的病史、诊断、治疗和护理等重要信息。及时归档病历不仅有助于医疗质量的监控和管理
根据《电子病历应用管理规范（试行）》及相关规定，归档后的电子病历修改需严格遵循以下时间节点和流程： 原则上禁止修改 电子病历归档后原则上不得修改，任何修改均需经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹（如时间、操作人员、修改内容等）。 特殊情况下的修改流程 提交书面申请，说明修改原因及必要性； 经护理部或医务部门审核批准后退回病历； 在电子病历工作站完成修改并提交审批。 修改限制与例外
