病历归档后的修改需严格遵循以下原则,确保真实性和合法性:
一、原则上禁止修改
归档后的病历(纸质或电子形式)原则上不得直接修改,以维护其真实性和完整性。
二、特殊情况下的合规修改
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需经医疗机构医务部门严格审批,填写书面申请说明修改原因、必要性及证据材料,经院领导或负责人批准后方可操作。
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修改方式
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补正说明 :在原内容旁添加注释或说明,注明修改原因、签名及日期,保留修改痕迹。
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形式性修正 :如错别字、标点错误等,可直接标注更正,但需清晰可辨。
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三、禁止自行修改
任何未经授权的直接修改(如篡改原始内容)均属违规,可能引发医疗纠纷或法律诉讼。
四、法律途径与争议解决
若医院拒绝合规修改且拒绝提供补正说明,患者或家属可通过法律途径维护权益。