门诊特定病种申请表是患者在医疗机构办理门诊特定病种待遇时需要填写的表格。

门诊特定病种是指根据国家和地方医疗保险政策，对一些需要长期在门诊治疗、医疗费用较高的疾病，如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等，纳入门诊特定病种管理，以减轻患者的医疗费用负担。

申请表的主要内容

1. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2. 疾病信息：包括患者所患的特定病种名称、诊断依据、治疗方案等。
3. 医疗机构信息：包括患者就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。
4. 申请理由：患者需要简要说明申请门诊特定病种待遇的原因和必要性。
5. 其他信息：包括患者的既往病史、是否参加医疗保险、医疗保险类型等。

申请表的填写要求

1. 准确性：患者需要确保填写的信息准确无误，特别是个人信息和疾病信息。
2. 完整性：患者需要按照申请表的要求，完整填写所有必填项。
3. 真实性：患者需要如实填写申请表，不得隐瞒病情或提供虚假信息。
4. 及时性：患者需要在规定的时间内提交申请表，以免影响门诊特定病种待遇的享受。

申请表的提交流程

1. 患者填写：患者在医疗机构就诊时，根据医生的建议和要求，填写门诊特定病种申请表。
2. 医生审核：医生对患者的申请表进行审核，确认患者所患疾病符合门诊特定病种的条件。
3. 医疗机构盖章：医疗机构对审核通过的申请表进行盖章确认。
4. 提交社保部门：患者将盖章后的申请表提交给当地的社会保险部门，申请门诊特定病种待遇。
5. 社保部门审批：社保部门对患者的申请进行审批，符合条件的予以批准，并通知患者。

总结

门诊特定病种申请表是患者享受门诊特定病种待遇的重要凭证，患者需要准确、完整、真实、及时地填写申请表，并按照规定的流程提交给医疗机构和社保部门。通过填写门诊特定病种申请表，患者可以享受到相应的医疗费用减免政策，减轻经济负担。