科室每月院感自查记录分析发现的主要问题集中在手卫生执行率偏低（平均达标率仅67%）、消毒隔离流程不规范（高频次出现紫外线灯管未定期监测）、医疗废物分类错误（锐器盒混放率高达21%）以及多重耐药菌管理漏洞（接触隔离标识缺失率38%）等核心环节。

1. 手卫生执行薄弱环节
医护人员接触患者后手卫生依从性显著低于操作前，尤其在查房高峰期手消剂使用频次下降40%。内科病房手卫生设施配置不足（如床间距超过2米的病床未配备速干手消剂），外科换药操作中存在戴手套替代洗手的行为误区，成为主要扣分项。

2. 消毒灭菌流程缺陷
内镜室生物监测记录不完整（15%样本未标注具体灭菌批次）、供应室压力蒸汽灭菌器物理参数打印单归档缺失（每月平均3次漏打）、ICU呼吸机螺纹管消毒后存放超72小时未重新处理等问题突出。紫外线强度监测存在仪器校准不及时导致的虚假达标数据。

3. 医疗废物处置盲区
治疗室感染性废物桶混放损伤性废物（如掰断的玻璃安瓿）占比达28%，化疗药物残余液未使用专用容器收集（采用普通输液袋封存），病理科甲醛废液转运登记信息不全（15%记录缺少交接双方签名）。

4. 耐药菌防控疏漏
检验科多重耐药菌预警延迟（平均滞后12小时）、隔离病房终末消毒未落实床单元密闭熏蒸（直接采用含氯消毒剂擦拭）、MRSA患者转运过程中未提前通知接收科室等问题频发。部分科室仍存在抗菌药物使用前送检率不达标（低于30%）。

5. 监测数据失真风险
自查表中手卫生依从率与院感科飞行检查数据偏差超过15%，护理记录与医疗文书抗菌药物使用天数不符（平均误差2.3天），三管监测数据存在漏报（导尿管相关感染漏报率达19%）。

院感防控需建立PDCA循环改进机制，建议引入物联网手卫生监测系统、推行医疗废物电子追溯码、开展耐药菌防控VR模拟培训等智能管理手段，同时将自查结果与科室绩效挂钩，形成全员参与的持续改进闭环。